Dernier KM - Kin-option

Genre

Homme Femme Autre

Nom et prénom de votre contact d'urgence

Téléphone de votre contact d'urgence

Serez-vous accompagné par des enfants ?

Oui Non

Si oui, combien d'enfants vous accompagnent ?

Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d'un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu'aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin?

Oui Non

Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l'activité physique?

Oui Non

Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique?

Oui Non

Éprouvez-vous des problèmes d'équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance?

Oui Non

Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s'aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique?

Oui Non

Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque?

Oui Non

Existe-t-il une raison d'ordre physique, non mentionnée plus haut, qui vous empêcherait de poursuivre un programme physique même si vous le désiriez?

Oui Non

Acceptation des risques et déclaration de non-responsabilité

Je, soussigné, libère Kin-Option de toute responsabilité en cas de dommage, blessure ou accident. Je déclare avoir les capacités physiques pour participer à ce relais de 1km organisé dans le cadre du défi 24h Kin-Option. Je suis conscient que la participation à ce relais est une activité potentiellement dangereuse. Je consens à ne pas participer à ce relais si je ne suis pas physiquement apte et bien entraîné pour la course. J'assume les risques associés à ce relais incluant notamment les chutes ou contacts avec d'autres personnes ou objets, les intempéries et la condition du parcours. Je consens à ce que les administrateurs et leaders ne soient pas tenus responsables pour toutes blessures corporelles, décès ou pertes matérielles, et je décharge les organisateurs de cette sortie et renonce à tout recours ou réclamations en cette matière.

Propriété intellectuelle et droit d'images

En confirmant mon inscription pour ce kilomètre, j'autorise Kin-Option à me photographier et me filmer. Je consens à l'utilisation de mon image dans le cadre de la promotion de course, de Kin-Option ou de l'engagement d'un partenaire, notamment sur le site internet, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support analogique ou support numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie de Kin-Option. En conséquence de quoi, je renonce à me prévaloir d'un quelconque droit à l'image et à toute action à l'encontre de Kin-Option qui trouverait son origine dans l'exploitation de son image dans le cadre énoncé ci-dessus.

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