Prénom et nom
Adresse courriel
Téléphone cellulaire
Date de naissance
Nom et coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence
Où avez-vous entendu parler de ce club de course?
Combien d’heures consacrez-vous à l’activité physique chaque semaine?
Quel(s) type(s) d'activité(s) physique(s) pratiquez-vous?
Quelle est votre distance maximale réalisée en course à pied et en quelle année?
Quelles sont la fréquence et la durée de vos entrainements spécifiques à la course à pied au cours du dernier mois?
Depuis combien d’années courez-vous?
Souffrez-vous actuellement d’une blessure?
Si oui, veuillez préciser la nature de la blessure et depuis combien de temps souffrez-vous de cette blessure?
Informations supplémentaires si nécessaire
Consentement éclairé pour les services virtuels en kinésiologie
Divulgation
Kin-Option offre des services de kinésiologie sous forme de télésanté et de séances d’entraînement en ligne, par le biais de sa plate-forme technologique virtuelle. Les participants doivent répondre à des critères spécifiques pour utiliser ce service. Avant que nous puissions tenir une vidéo ou une séance de téléconférence avec vous, nous devons nous assurer que vous êtes au courant des risques potentiels de ce type de rendez-vous / session et d’accepter d’assumer ces risques.
Les risques potentiels comprennent, mais peuvent ne pas être limités pour les éléments suivants :
Intervention
Capacité réduite de reconnaître la posture ou les mouvements d’exercice incorrects, en raison de l’angle de vision de la caméra, de la clarté de l’image, de la taille de l’image, de la capacité de se déplacer et de voir sous plusieurs angles.
Technique:
1. La sécurité des systèmes de téléconférence ne peut être garantie, toutefois tous les efforts sont mis en place pour s’assurer que votre session ne peut pas être interceptée ou autrement accessible par une personne inconnue(s) sur Internet.
2. Pour maintenir votre vie privée, vous devez vous assurer que votre connexion Internet est sécurisée, et vous n’utilisez pas un système wi-fi ouvert, afin d’empêcher l’accès involontaire par d’autres à n’importe quelle session(s) entre vous et le kinésiologue.
3. Le matériel, y compris les tablettes, les ordinateurs portables et les téléphones cellulaires, présentent des risques inhérents à l’infection par des virus informatiques, des logiciels malveillants ou des applications qui enregistrent et espionnent l’utilisation de votre appareil. Pour prévenir cette exposition, vous devez installer uniquement des applications de confiance, éviter d’installer des logiciels espions/ logiciels malveillants sur votre appareil, utiliser un pare-feu et un VPN pour réduire les risques.
4. Voici d’autres risques liés à l’utilisation de ce type de service :
a. Défaillance de l’équipement
b. Défaillance/perturbation du service Internet (une ou l’autre des parties)
c. Retard ou défaut de recevoir les soins de santé nécessaires en raison d’une défaillance de l’équipement ou d’une perturbation d’Internet
Je reconnais et je comprends que :
1. Kin-Option ne peut garantir la sécurité des informations partagées sur la vidéo/téléconférence.
2. J’ai le droit de retirer mon consentement à tout moment, mais que ce consentement n’est pas rétroactif au traitement/séance de vidéo/téléconférence antérieur. Je comprends que mon retrait du consentement n’affectera pas mes sessions ou traitements futurs.
3. Kin-Option peut retirer l’utilisation de la télésanté/téléconférence à tout moment si la sécurité du service est remise en question ou pour d’autres raisons de sécurité.
4. Je suis responsable de m’assurer que mes appareils, téléphone, tablette, ou ordinateur sont à jour pour permettre la télésanté/téléconférence.
5. La séance en direct sera enregistrée et la vidéo sera diffusée en ligne aux participants du Club afin de permettre a certains de reprendre une séance.
CONSENTEMENT DU CLIENT
J’ai lu et compris les informations fournies ci-dessus concernant la télésanté/téléconférence. On m’a donné l’occasion de discuter des risques, de poser des questions et toutes mes questions ou préoccupations ont été répondues à ma satisfaction.
Je donne librement, par la présente, mon consentement éclairé autorisation Kin-Option à utiliser la télésanté/téléconférence dans le cadre de mes sessions et traitement de kinésiologie.
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