Formulaire club de course

Téléphone cellulaire

Sexe

Homme Femme Autre

Nom et numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence

Où avez-vous entendu parler du club de course virtuel?

Combien d’heures consacrez-vous à l’activité physique chaque semaine?

Quel(s) type(s) d'activité(s) physique(s) pratiquez-vous?

Quelle est votre distance maximale réalisée en course à pied et en quelle année?

Quelles sont la fréquence et la durée de vos entrainements spécifiques à la course à pied au cours du dernier mois?

Depuis combien d’années courez-vous?

Souffrez-vous actuellement d’une blessure?

Si oui, veuillez préciser la nature de la blessure et depuis combien de temps souffrez-vous de cette blessure?

Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d'un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu'aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin?

Oui Non

Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l'activité physique?

Oui Non

Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique?

Oui Non

Éprouvez-vous des problèmes d'équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance?

Oui Non

Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s'aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique?

Oui Non

Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque?

Oui Non

Existe-t-il une raison d'ordre physique, non mentionnée plus haut, qui vous empêcherait de poursuivre un programme physique même si vous le désiriez?

Oui Non

Informations supplémentaires si nécessaire

Je certifie que les informations renseignées dans ce présent questionnaire sont exactes et complètes.

Oui Non

Acceptation des risques et déclaration de non-responsabilité

Je, soussigné, libère Kin-Option de toute responsabilité en cas de dommage, blessure ou accident. Je déclare avoir les capacités physiques pour participer aux entraînements organisés par Kin-Option. Je suis conscient que la participation à ces séances est une activité potentiellement dangereuse. Je consens à ne pas participer aux entraînements si je ne suis pas physiquement apte et bien entraîné. Je choisis le niveau de groupe le plus approprié à mon niveau personnel afin d'éviter tout surmenage et effort supérieur à mes attentes et capacités. J'assume les risques associés à l’entraînement musculaire et cardiovasculaire incluant, notamment, les chutes ou contacts avec d'autres personnes ou objets, les intempéries et la condition du parcours. Je consens à ce que les administrateurs et leaders ne soient pas tenus responsables pour toutes blessures corporelles, décès ou pertes matérielles, et je décharge les organisateurs des sorties et renonce à tout recours ou réclamations en cette matière.

Propriété intellectuelle et droit d'images

En confirmant mon inscription à ce club de course virtuel, j'autorise Kin-Option à me photographier et me filmer. Je consens à l'utilisation de mon image dans le cadre de la promotion des entraînements, de Kin-Option notamment sur le site internet, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support analogique ou support numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie de Kin-Option. En conséquence de quoi, je renonce à me prévaloir d'un quelconque droit à l'image et à toute action à l'encontre de Kin-Option qui trouverait son origine dans l'exploitation de son image dans le cadre énoncé ci-dessus.

Consentement éclairé pour les services virtuels en kinésiologie

Divulgation Kin-Option offre des services de kinésiologie sous forme de télésanté et de séances d’entraînement en ligne, par le biais de sa plate-forme technologique virtuelle. Les participants doivent répondre à des critères spécifiques pour utiliser ce service. Avant que nous puissions tenir une vidéo ou une séance de téléconférence avec vous, nous devons nous assurer que vous êtes au courant des risques potentiels de ce type de rendez-vous / session et d’accepter d’assumer ces risques. Les risques potentiels comprennent, mais peuvent ne pas être limités pour les éléments suivants : Intervention Capacité réduite de reconnaître la posture ou les mouvements d’exercice incorrects, en raison de l’angle de vision de la caméra, de la clarté de l’image, de la taille de l’image, de la capacité de se déplacer et de voir sous plusieurs angles. Technique: 1. La sécurité des systèmes de téléconférence ne peut être garantie, toutefois tous les efforts sont mis en place pour s’assurer que votre session ne peut pas être interceptée ou autrement accessible par une personne inconnue(s) sur Internet. 2. Pour maintenir votre vie privée, vous devez vous assurer que votre connexion Internet est sécurisée, et vous n’utilisez pas un système wi-fi ouvert, afin d’empêcher l’accès involontaire par d’autres à n’importe quelle session(s) entre vous et le kinésiologue. 3. Le matériel, y compris les tablettes, les ordinateurs portables et les téléphones cellulaires, présentent des risques inhérents à l’infection par des virus informatiques, des logiciels malveillants ou des applications qui enregistrent et espionnent l’utilisation de votre appareil. Pour prévenir cette exposition, vous devez installer uniquement des applications de confiance, éviter d’installer des logiciels espions/ logiciels malveillants sur votre appareil, utiliser un pare-feu et un VPN pour réduire les risques. 4. Voici d’autres risques liés à l’utilisation de ce type de service : a. Défaillance de l’équipement b. Défaillance/perturbation du service Internet (une ou l’autre des parties) c. Retard ou défaut de recevoir les soins de santé nécessaires en raison d’une défaillance de l’équipement ou d’une perturbation d’Internet Je reconnais et je comprends que : 1. Kin-Option ne peut garantir la sécurité des informations partagées sur la vidéo/téléconférence. 2. J’ai le droit de retirer mon consentement à tout moment, mais que ce consentement n’est pas rétroactif au traitement/séance de vidéo/téléconférence antérieur. Je comprends que mon retrait du consentement n’affectera pas mes sessions ou traitements futurs. 3. Kin-Option peut retirer l’utilisation de la télésanté/téléconférence à tout moment si la sécurité du service est remise en question ou pour d’autres raisons de sécurité. 4. Je suis responsable de m’assurer que mes appareils, téléphone, tablette, ou ordinateur sont à jour pour permettre la télésanté/téléconférence. 5. La séance en direct sera enregistrée et la vidéo sera diffusée en ligne aux participants du Club afin de permettre a certains de reprendre une séance. CONSENTEMENT DU CLIENT J’ai lu et compris les informations fournies ci-dessus concernant la télésanté/téléconférence. On m’a donné l’occasion de discuter des risques, de poser des questions et toutes mes questions ou préoccupations ont été répondues à ma satisfaction. Je donne librement, par la présente, mon consentement éclairé autorisation Kin-Option à utiliser la télésanté/téléconférence dans le cadre de mes sessions et traitement de kinésiologie.

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